🔒 Akses Screening

Rumah Insight Psychology

✨ Salam hangat, Sobat Insight

Sebelum memulai sesi konsultasi, kami ingin mengajak Anda mengisi Formulir Screening Psikologis ini. Seluruh data akan membantu konselor memahami kondisi Anda secara lebih mendalam dan memberikan intervensi yang tepat.

💙 Jujur & tenang — tidak ada penilaian, hanya dukungan. Formulir bersifat rahasia dan hanya digunakan untuk kepentingan terapi di Rumah Insight.

🔐 Masukkan kata sandi di bawah untuk melanjutkan ke halaman screening

🔑 Kata Sandi Akses

📋 FORM SCREENING RUMAH INSIGHT

🧠 Konsultasi Psikologi | Data dijamin kerahasiaannya

✨ Harap isi formulir dengan jujur dan lengkap. Semua informasi akan digunakan untuk kepentingan asesmen awal dan bersifat rahasia.

A. Identitas

1. Nama Klien *

2. Jenis Kelamin

Laki-laki Perempuan

3. Usia (tahun)

4. Alamat

5. No. HP

B. Keluhan Utama

1. Apa masalah utama yang sedang Anda alami?

2. Sejak kapan masalah tersebut muncul?

3. Apa dampaknya bagi Anda?

C. Pemicu & Akar Masalah

1. Menurut Anda, apa penyebab utama masalah ini?

2. Apakah ada kejadian tertentu yang memicu?

3. Apakah masalah ini pernah terjadi sebelumnya?

D. Emosi & Pikiran

1. Perasaan apa yang paling sering Anda rasakan akhir-akhir ini?

2. Apa yang biasanya Anda pikirkan saat masalah muncul?

3. Apakah Anda merasa sulit mengontrol pikiran atau emosi? Jelaskan singkat.

E. Cara Menghadapi Masalah

1. Apa yang biasanya Anda lakukan saat menghadapi masalah ini?

2. Apakah Anda lebih sering:

3. Apakah cara tersebut membantu? Jelaskan.

F. Gambaran Diri

1. Sebutkan 1 kelebihan dan 1 kekurangan Anda

2. Bagaimana tingkat berat masalah saat ini? (skala 1–10)

1 (sangat ringan) — 10 (sangat berat)

G. Persetujuan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

1. Informasi yang saya berikan adalah benar dan saya isi dengan kesadaran penuh.

2. Saya memahami bahwa semua informasi yang saya berikan akan dirahasiakan sesuai dengan kode etik profesi psikologi dan hanya digunakan untuk keperluan konseling di Rumah Insight.

✔️ Centang kedua kotak untuk melanjutkan pengiriman formulir.

⚠️ Pastikan semua data telah diisi dengan benar. Data akan dikirim ke sistem Rumah Insight.